Egészségügy: mi lesz itt?
- Részletek
- 2011. december 23. péntek, 03:56
- Mihályi Péter
Most, amikor a magyar társadalom különféle csoportjait hurrikán-sebességgel érik el a 2. Orbán-kormány mindenre kiterjedő újjászervezési kísérletei (az Alkotmánytól a zugpálinka-főzésig), a közélet iránt érdeklődő emberek is csak kapkodják a fejüket: Mi történik itt? Mi lesz itt? Például az egészségügyben…
2006 nyarán a Molnár Lajos vezette egészségügyi reform-csapat az ún. Zöld könyvben világosan megfogalmazta az alapvető dilemmát: „el kell dönteni azt, hogy a betegek érdekét szolgáló, a jobb és eredményesebb ellátást biztosító tényleges versenyhez elég-e a szolgáltatók versenye, vagy szükség van a finanszírozók versenyére is, akik gazdaságosabb, eredményesebb, minőségi ellátást kényszerítenek ki a szolgáltatókból? (…) Kimondjuk-e, hogy – erős állami szabályozás mellett – a biztosítottakért folyó verseny hatékonyabb, betegbarát megoldásokat tud produkálni. Vagy kitartunk a jelenlegi, direkt állami irányítású ’egybiztosítós’ rendszer mellett, azzal, hogy a biztosító mögött álló állam garanciát vállal annak valódi biztosítóként való működéséért (…)?”
A biztosítói modell vitáját akkor a Fidesz eldöntötte. Előbb az orvostársadalmat, majd a szavazók széles tömegeit is fellázította az egészségügyi reform és általában a szociálliberális kormánykoalíció ellen. A 2008-as népszavazás csak látszólag szólt a vizitdíjról meg a tandíjról. A valódi tét az volt, elhiszi-e a magyar társadalom, hogy az Európai Unió írott és íratlan szabályaival, trendszerű áramlataival szembeforduló, érzelmekre, múltból táplálkozó hitekre és a nemzeti büszkeségre alapozott, különutas orbáni stratégia működőképes lesz. „Megmentjük az egészségügyet!” – ez volt a 2010-es választáson a Fidesz egyik hangsúlyos ígérete. Eközben még az egészségügyi lobbi szűken vett szakértői köreiben is csak kevesen figyeltek fel arra, hogy közel 400 oldalas (!), programadó könyvében Matolcsy György már két évvel a kormányváltás előtt egyértelműen leírta, „legalább 10 olyan ügy van, ami fontosabb, mint az egészségügy reformja”.* Ebből a kiinduló álláspontból is következett az, hogy a 2. Orbán-kormányban nem jutott önálló tárca az egészségügynek, és az, hogy politikailag súlytalan, többségükben tapasztalatlan figurák kerültek az egészségügyért is felelős szakminisztérium, a Nemzeti Erőforrás Minisztérium (NEFMI) csúcspozícióiba.
A mából visszatekintve egyébként érdemes felidézni, hogy az Orbán-kormány már első intézkedésével is oktató célzatú pofonnal indította útjára az új minisztériumot. A kormány első ülésén úgy döntött az otthoni pálinkafőzés engedélyezéséről – vélhetően az átpártolt kisgazdaérzelmű szavazók voksait meghálálandó –, hogy a NEFMI apparátusát meg sem kérdezték erről a népegészségügyi szempontból botrányos ötletről. Hogy ezzel a liberalizációval leginkább a kedvezményezettek egészségének ártott a kormány, arról nem sok szó esett. A házi pálinkát vendég gyanánt fogyasztó városi embernek meg sem kottyan az 1-2 felhörpintett kupica, ha viszont valaki éveken át a saját rézlepárlójának nedűjét issza – ahelyett, hogy nagyüzemileg garantált minőségű pálinkát venne a boltban –, bizonyosan ártalmas mennyiségben fogja szervezetében felhalmozni a mindenféle fémszármazékokat és egyéb májat mérgező anyagokat. A májrák-statisztikák világversenyében eddig is az élen jártunk. Nyilván ez a rendelkezés is segít, hogy megtartsuk ezt a kétes dicsőséget. Nem mellesleg szólva ez az évi 50 liter pálinkáért folytatott szabadságharc legalább tízmilliárd forintos lyukat vágott a költségvetésben.
***
Végül is az elmúlt másfél évben az ágazat szempontjából három jelentős eseménysorozat indult be. Mint majd látni fogjuk, ezekből csak egyet kezdeményezett a Szócska Miklós vezette egészségügyi államtitkárság, a másik kettőben csak szemlélője volt a folyamatoknak.
1. Hozzánk is „begyűrűzött” a kelet-európai orvoslázadás. Lengyelország (2007), Csehország (2007, 2010) és Szlovákia (2011) után nálunk is áttörte a közvélemény ingerküszöbét a zsaroló üzenet: ha nem kapunk jelentős béremelést, megyünk Nyugatra. A hazai viszonyok ismerőit ez ügyben nem érhette meglepetés. Egyfelől azért nem, mert a statisztikailag regisztrált orvosbérek nálunk valószínűleg tényleg alacsonyabbak, mint az említett országokban (bár korrekt összehasonlító adatok nem állnak rendelkezésre). Másrészt meg azért nem volt a tiltakozás meglepő, mert a magyar orvostársadalom – a maga nézőpontjából jogosan – a Fidesz-kormánytól a politikai szövetségesnek kijáró jutalmakat várta. Csalódtak, hogy az újra kötelező („fizetős”) kamarán kívül semmit sem kaptak. És még csak annyi sem történt, hogy a sokak által nem kedvelt kamarai elnök, Éger István feladni kényszerüljön pozícióját. Bár a szakminisztérium tett egy tétova utólagos lépést Éger megbuktatására, nem járt eredménnyel.
2. Az viszont kétségtelen, hogy az egészségügyért felelős államtitkár indította el a kórházak államosításához szükséges politikai és jogi munkát (Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére). Ez az egész ötlet úgy rossz, ahogy van. Szócska és csapata abból a naiv feltételezésből indul ki, hogy a betegellátás és a megelőzés területén működhet a szocialista tervgazdálkodás: mindenki annyi és csak annyi ellátásban részesülhet, ami a központ szerint neki jár. Ez a börtönegészségügy modellje. Az elgondolás jól működhet ott, ahol a rabok is meg az ott dolgozó orvosok is parancsra ugráltathatók. Egy piacgazdaságban, ahol az orvosok is meg a betegek is választani akarnak, méghozzá a számukra legfontosabb dolgokat illetően, semmi sem fog úgy működni, ahogy azt az Arany János utcai minisztérium irodáiban három-négy számolóember optimálisnak gondolja. A betegek a saját egészségükért, az orvos és a szakdolgozók az egzisztenciájukért és a jövedelmükért igenis küzdeni fognak.
Másfelől viszont Szócska elképzelésének – többé-kevésbé nyíltan is kimondott – racionális magva is van. Nevezetesen az, hogy kiélezve a kormányzó párton belüli ellentéteket, vagyis emelve a politikai tétet, az eddig önkormányzati kézben lévő kórházak államosításával az államtitkár talán rá tudja kényszeríteni az egészségügyre amúgy oda sem figyelő Orbán Viktort 30–50 vidéki kiskórház bezárására. Mert hogy – és ebben az államtitkárnak igaza van – valóban indokolt lenne a fekvőbeteg-kapacitások koncentrációja, a Molnár Lajos által megkezdett kapacitásszűkítés folytatása. Ahogy a már említett Zöld könyv írta: „…a kórházak szétaprózódott telephelyei és osztályai nem képesek a szabályoknak megfelelő, biztonságos, minőségi ellátást nyújtani”. Ebből az átszervezésből 18 hónap alatt semmi sem valósult meg, illetve csak annyi, hogy megszűnt a 2007-ben megalapított Egészségbiztosítási Felügyelet, és rögtön a kormányalakítást követően, a hárompontos Szócska-csomag keretében – ideiglenes rendelkezésként – felfüggesztették az ún. minimum-rendeletet. (Ez írta elő, hogy egy-egy kórházban hány orvosnak, nővérnek és milyen műszereknek kell lenniük.) Ez nem csak azért baj, mert a betegeknek nincs hova fordulniuk, ha panaszuk van, vagy ha megbízható adatokat keresnek arról, hogy melyik kórházban milyen minőségű az ellátás. A szaktárca saját magát fosztotta meg attól a lehetőségtől, hogy független és objektív forrásból származó adatok alapján döntsön egy-egy intézmény vagy osztály bezáratásáról. Márpedig a kisvárosi kórházak bezárása politikailag igencsak kényes ügy, hiszen a Fidesz alapjában véve a kisvárosi politikusok pártja. Durva, de anatómiailag pontos hasonlattal élve, saját magukat kellene tökön szúrniuk. Akkor mi fog történni január 1. után? Valószínűleg csak annyi, hogy az átszervezés ürügyén újra lehet pályáztatni minden kórházvezetői pozíciót, Fidesz-közeli vagy annak látszó embereket lehet helyzetbe hozni. Ez bele is illik abba a képbe, amelyet az elmúlt másfél év során más ágazatokban láttunk – az Állami Számvevőszéktől a villamosenergia-iparig.
3. Teljes mértékben megkerülve a szaktárcát, a Fidesz-frakció törvények sorát úgy változtatta meg, hogy ezzel megszüntette a 150 éves magyar társadalombiztosítást. A magánnyugdíjpénztárak több lépcsőben végrehajtott einstandolásával ugyanis nemcsak a nyugdíjrendszert, de a társadalombiztosítás egészségügyi ágazatát is megroggyantotta.
Ez nem könnyen átlátható összefüggés, tehát magyarázatra szorul. Az 1992-ben kialakított tb-rendszer a II. világháború előtti, ún. bismarcki rendszer elvei szerint épült újjá. Ebben – miként Nyugat-Európa számos országában – a nyugdíjágazat logikáját és szabályrendszerét tekintve ezer szállal kapcsolódott az egészségbiztosításhoz. Ezek között a legfontosabb az, hogy a keresetarányos járulékokból kell finanszírozni a szolgáltatásokat. Ez az elv, bár százszázalékos mértékben nálunk soha nem érvényesült, két évtizeden át mégis biztosította a két tb-ágazat viszonylagos függetlenségét, stabilitását mind a haszonélvezők, mind a bennük dolgozók számára. Azzal, hogy a nyugdíjak keresetarányosak voltak, a dolgozók erőteljes ösztönzést kaptak arra, hogy bevallják a jövedelmüket – még akkor is, ha tudták, hogy a magasabb bevallott jövedelem magasabb járulékfizetést is jelent. Az Alaptörvény és a hozzá kapcsolódó sarkalatos törvények elvágták ezeket a szálakat: az új alkotmányból törölték a társadalombiztosítás szót is (XIX. cikk), és többféle járulékot adónak neveztek át. A jövő évtől kezdve tehát a központi költségvetés a mindenféle címen begyűjtött adókból (és nem célhoz kötött járulékból) a pillanatnyi politikai elhatározásoktól vezényelve – kis túlzással – tetszés szerint állapíthatja meg a nyugdíjakat, illetve a gyógyításra rendelkezésre álló pénzösszeg nagyságát. Kétségtelen, hogy mindez a Szócska-féle egészségügyi államtitkárság feje felett történt. Hagyták, hogy biodíszletet csináljanak belőlük – de ez a következmények szempontjából majdnem teljesen érdektelen.
***
Szó sincs rögtönzésről. A két, látszólag egymástól függetlenül beindított államosítási folyamat – vagyis a kórházak és a biztosítási rendszer egyidejű einstandolása – kikapcsolja a szabályozott szolgáltatói verseny minimális lehetőségét is. Az állam, pontosabban szólva a minisztérium fog mindent egy kézben tartani: ő lesz a gyógyító szolgáltatások vásárlója is és eladója is. Ő lesz a munkáltatója az OEP apparátusának meg a kórházaknak is. Ez maga a szocialista egészségügy, ahogyan az 1990 előtt működött. Ilyen modell a mai Európában sehol sem létezik. Nem lesz ez jó sem a betegnek, sem az ágazat dolgozóinak.
Amikor az Orbán-kormány első intézkedéseinek egyikével megszüntette az Egészségbiztosítási Felügyeletet, akkor külső megfigyelőként sokan úgy gondoltuk, hogy nem vezeti más őket, csak a düh: lerombolni és sóval behintetni mindent, amit Molnár Lajos és az MSZP–SZDSZ-kormány hozott létre. Most már világos, hogy ennél sokkal többről, egy tervszerű lépéssorozatról van szó. Miután a Fidesz kezdettől fogva a társadalombiztosítási rendszer államosításán gondolkodott, semmi szüksége nem volt szakmai ellensúlyra, kontrollra.
Visszatérve most a 2006-os Zöld könyv fentebb idézett dilemmájára, e sorok szerzője mint az akkori reform-folyamatok egyik irányítója**, kiegészítő vallomással tartozik. Közelről figyelve mindazt, amit 1998 és 2002 között a Fidesz a társadalombiztosítás terén mondott és tett, biztosak voltunk benne, hogy ha még egyszer hatalomra kerülnek, akkor az egybiztosítós, a kormányzattól valamelyest függetlenül működő modellt sem hagyják majd működni. Meg fogják tenni – mert nem ütköznek majd ellenállásba. Mert azt gondoltuk, hogy az egybiztosítós modellt az állampolgárok nem érzik igazándiból a magukénak. Ezzel azonban akkor nem akartunk senkit sem riogatni – talán nem is hittek volna nekünk az emberek. Azt azonban mondtuk, és a Zöld könyvben le is írtuk, hogy szeretnénk minden biztosítottnak egyéni számlát vezetni (és az ellátás értékéről számlát adni) annak érdekében, hogy „átlátható lehessen, hogy mikor mennyit fizettünk, illetve fizettek utánunk”. Úgy tekintettük, hogy ez elengedhetetlen egy mindenkire nézve kötelező, de az állami költségvetéstől jogilag-pénzügyileg független versengő biztosítók rendszerének teljes kiépítéséhez. Vagy nagyot lépünk előre, és megcsináljuk azt a korszerű modellt, amelyet Hollandia vagy Szlovákia működtet már évek óta, vagy mindent elvesztünk, ami 1990 óta kiépült.
Into the tunnel – flickr/Pro-Zak
A nagyobbik koalíciós párt, az MSZP egészségügyi szakértői azonban egyáltalán nem számoltak ezzel a kockázattal. Úgy gondolták, hogy a finanszírozói-biztosítói rendszerben csak annyi változásra van szükség, hogy teret nyerjenek az ún. kiegészítő biztosítások. „Ezek kétségtelenül egyenlőtlenséget okoznak, de a társadalom egésze számára elfogadhatóbb kereteket biztosítanak, mint a jelenlegi hálapénzrendszer, és annál is, amit a kötelező magánbiztosításra vonatkozó tervezetek tartalmaznak” – fogalmazta meg az MSZP álláspontját Orosz Éva (Népszabadság, 2007. március 3.). E sorok írója még egy utolsó kísérletet tett az MSZP meggyőzésére, de nem járt sikerrel. Az első-, másod- és harmadosztályú utasokkal megtömött Titanic hajó példáját felidézve arra hívtam fel a figyelmet, hogy „a kiegészítő magánbiztosítások erőltetése, egy ilyen rendszerre történő közvetlen, egy lépésben történő átállás vagy kivihetetlen, vagy a társadalom kettészakítását eredményezné. Ha a politikai akarat a kiegészítő biztosítások érdemi és gyors terjedését akarja támogatni, akkor ebben a mai hálapénzzel átszőtt világban két eszköze lehet: az önkéntes magánbiztosítás további adókedvezményekkel való támogatása és az alapcsomag szűkítése. Így azután éppen az történne, amitől a kötelező biztosítási piac megnyitásának ellenzői félnek. Az OEP rövid idő alatt még inkább leértékelődne, és átalakulna az igénytelen és bizonytalan minőségű ellátást nyújtó orvosok, rendelők és túlzsúfolt állami kórházak finanszírozójává, míg a felső középosztály és a magas jövedelműek a számukra még olcsóbbá tett kiegészítő biztosításon keresztül várakozás nélkül jutnának hozzá az európai elvárásoknak megfelelő, magas szintű ellátásokhoz.” (Éljen a Titanic-modell? Népszabadság, 2007. március 12.)
A MABISZ-paktum. Amit megjósoltunk, az most, 2011 végén hajszálpontosan bekövetkezett. Mint ahogyan arról a közelmúltban a Népszabadságban egy kétrészes cikkben részletesen is beszámoltam, november utolsó napjaiban a parlamenti törvénygyár vita nélkül, majdhogynem titokban megszavazott egy olyan egyszavas betoldást az szja-törvénybe, miszerint januártól a munkáltató által kötött betegségbiztosítás díja adó- és járulékmentessé válik. Január 1-jétől lehetséges lesz, hogy a munkáltatók – pontosan úgy, mint a Fidesz által egyébként lenézett és lesajnált Egyesült Államokban – értékhatár nélkül, költségként számolják el az alkalmazottaik javára kötött betegségbiztosítást. Ennek következtében egyre inkább megéri majd a közepes, de még inkább a magas bérű dolgozókat a hihetőség határáig a lehető legalacsonyabb béren bejelenteni, hiszen ez csökkenti a továbbra is kötelező egészségbiztosítási járulékterhet, viszont nagy összegű magánegészségbiztosítás formájában adó- és járulékmentesen lehet jelentős jövedelemkiegészítést juttatni ugyanezeknek a dolgozói csoportoknak.
Utólag minden pontosan rekonstruálható: Orbán Viktor a Magyar Biztosítók Szövetsége (MABISZ) 2011. október 19-én megtartott konferenciáján ígérte meg ezt a konstrukciót, meghálálva azt, hogy amikor pártja ellenzékben volt, a biztosítók hajlandók voltak velük együttműködni. Az alapdokumentumok felkerültek a Mabisz honlapjára is. Jó lenne persze tudni, hogy ez az együttműködés pontosan mit jelentett – majd egyszer ez is ki fog derülni. Az biztos, hogy utólag visszagondolva a 2006–2007 közötti szakmai vitákra, most már jobban érthető, hogy a magánbiztosítók miért voltak számunkra meglepő módon visszafogottak a több-biztosítós rendszer támogatásában. Lehet, hogy már akkor kaptak bizonyos ígéreteket a Fidesz vezetőitől? Az minden esetre tény, hogy sok pénzről van szó: a MABISZ számításai szerint 2–3 év alatt 50 milliárdosra is nőhet ez az új piac. Ez kétszer-háromszor annyi pénz, mint a vizitdíj volt.
Ez a pénz nagyon fog hiányozni a hiány eltüntetéséért kétségbeesetten küzdő költségvetésből, és persze az állami ellátórendszerből is. És nemcsak a pénz megy el, de vele együtt az orvos is követi a pénzt a magánellátásba, ez tovább rohasztja a közösségi ellátást (se pénz, se személyzet). Innentől kezdve már tényleg a „maszekhoz” kell menni, ha gyógyulni akarunk, ami viszont szépen erősíti a kiegészítő, majd alternatív (helyettesítő) üzleti biztosításokat. Ez már nem a Fidesz és az MSZP-s egészségügyi szakértők többsége által hajdan sokat szidott holland vagy szlovák modell, amely a közforrások kezelésébe a szolidaritás szabályai szerint engedi be a tőkét az egészségügybe, és amit a szociálliberális koalíció preferált. Ez a nemzeti kockázatközösség és a szolidaritás teljes felrúgása.
Mi fog tehát történni a belátható közeljövőben? Az amerikai típusú magánbiztosítás lehetősége tovább fogja erősíteni azt az érdekeltséget, hogy a cégek dolgozóikat minimálbéren jelentsék be. Viszont, mivel az alkalmazottak továbbra sem a maguk fizetik a magánbiztosítást, ezért fennmarad a hálapénzfizető késztetés és hajlandóság is. S ha az történik, ami igen valószínű, hogy a hazai magánszolgáltatás térben és időben nem különül el a közszolgáltatástól, a hálapénz az új „magánszektor” szabályozását is uralni fogja. Az elsőosztályú utasoknak több, másoknak kevesebb „mentőcsónak” (egészségügyi ellátás) jut majd, de minden csónakot ugyanaz a kapitány vezet, aki a jéghegynek vitte a hajót. Az állam. A lehető legrosszabb variáció.
Orbán programjában nem szerepelt az egészségügy államosítása, a társadalombiztosítás felszámolása, de az üzleti biztosításra való áttérés sem. Az egészségügyért felelős miniszter és államtitkár sem írt le ilyesmit a Semmelweis Tervben. Érdeklődve várom tehát azoknak a szakértőknek, szakszervezeti vezetőknek, szakújságíróknak és publicistáknak a megszólalását, akik a szolidaritás és a társadalmi igazságosság érdekében annak idején végigzokogták Molnár Lajos, majd az őt felváltó Horváth Ágnes biztosítási törvényének vitáját. Ha most, amikor a társadalmi egyenlőtlenségek növelése, az egészségügy kettészakadása, az üzleti biztosítók által a gazdagabbak kimazsolázása nem elvi kockázat, hanem törvényben rögzített tény, akkor jó lenne, ha most is olyan harcos kiállást tanúsítanának. És az is jó lenne, ha Szócska Miklós önként távozna pozíciójából – nem megvárva, amíg az egészségügy átszervezésénél sokkal fontosabb ügyek kapcsán más erők penderítik ki az államtitkári bársonyszékből. A Magyar Köztársaság jövője szempontjából van jelentősége annak, hogy mikor, hányan és milyen körülmények között mernek hátat fordítani Orbán Viktornak.
______________________
* Érdemes végigfutni azon a listán, amelyet említett könyvében Matolcsy készített. Mi is az a tíz reformterület, ami előbbre való, mint az egészségügy? A gazdaságpolitikai hitelesség visszaszerzése, a versenyképesség növelése, a jogállamiság megerősítése, a munkaerőpiaci reformok, a költségvetési deficit csökkentése, az oktatás reformja, az ország tőkevonzó képességének növelése, az adóreform és a bürokrácia csökkentése, a duális gazdasági szerkezet enyhítése – és végül, 10. tételként, úgymond holtversenyben – a nyugdíjrendszer és az egészségügyi rendszer reformja. (id. mű 141–148. o.) Hát, nem egészen így történtek a dolgok a valóságban…
** A szerző 2006/2007-ben az Államreform Bizottság Egészségügyi Szakmai Munkacsoportjának vezetője volt.
Korábban a Galamusban:
G–7
Gyöngyöspata is fellázadt
Ha tetszik a cikk, ajánlja másoknak is!
