rss      tw      fb
Keres

Háromszáz ezer forint lesz a mandulaműtét?




Az igazi kérdés ez: vajon kinek a kezdeményezésére vetette fel a napokban a Rácz Jenő, a Magyar Kórházszövetség elnöke azt az ötletet, hogy a közpénzből finanszírozott, állami kórházakban a fizetős betegek előbbre kerüljenek a műtéti várólistákon? Mert ezen múlik, hogy komolyan kell-e venni az ötletet.

„Az intézmények többsége az OEP által engedélyezettnél lényegesen több beavatkozást is meg tudna csinálni. A Magyar Kórházszövetség reális lehetőségnek tartja, hogy ha valaki ki tudja fizetni a műtétjét, várakozás nélkül megtehesse az állami egészségügyön belül is. Sokan már ma sem várnak ugyanis évekig egy-egy műtétre, vizsgálatra, hanem megvásárolják a magánszolgáltatóknál. Ha ez a pénz a közintézményekhez folyna be, a dolgozók is többet kereshetnének, és rövidülhetnének a várólisták azon betegeknek is, akik nem tudják finanszírozni a műtétjüket” – nagyjából így hangzott az indoklás.

Fizetős állami felsőoktatás után itt a fizetős állami egészségügy is? A közfigyelmet elterelő, kormányzati gumicsont-hadműveletről van szó? Vagy csak a szűklátó önérdek buzog a kórházi lobbi javaslattevőiben? Őszintén szólva, nem tudom a választ. De arra képesnek érzem magam, hogy végiggondoljam mindazokat a következményeket, amelyeket az ötlet kezdeményezői gyaníthatóan maguk nem gondoltak végig – akárhonnan származik is a kezdeményezés.


Előzmények: 2006-2010

Orbán Viktor a 2006-os választási kampányban azzal riogatott, hogy 300 ezer forint lesz egy mandulaműtét, ha a szocialista-liberális koalíció hatalmon marad, és megvalósítja az egészségügyben az SZDSZ reformterveit. Ez nemcsak egy elejtett megjegyzés volt, a kampány során többször is előkerült. A Fidesz elnöke rögzített telefonüzenetében is szerepelt az ügy, és szóba került a miniszterelnök-jelöltek tv-vitájában is. Mint azt előre is tudni lehetett, a tervezett és 2006–2010 között részben végre is hajtott reformok során fel sem merült az, hogy a betegeknek a nagy értékű beavatkozások teljes összegét ki kelljen – vagy akár csak ki lehessen – fizetni. Ez a társadalmi szolidaritás, a nemzeti kockázatközösség felrúgását jelentette volna. Az akkori Alkotmánybíróság az akkor hatályos Alkotmány alapján egy tollvonással megsemmisített volna egy ilyen rendelkezést.

2006-ban – a választások előtt és után egyaránt – az SZDSZ és Molnár Lajos őszintén megmondta, hogy nincs és belátható ideig nem is lesz több pénz az egészségügyre. Három javaslatunk (1) volt:

(i) A társadalombiztosítás rendszerén belül mindenkinek legyen magánbiztosítása, ami – egyebek mellett – garantálja a műtétekhez való hozzájutás teljes esélyegyenlőségét.

(ii) Előre látható volt, hogy a növekvő gyógyítási igények és a kevesebb pénz meghosszabbítja az ilyen-olyan formában korábban is létezett várólistákat, ennek nyomán pedig a korrupciós késztetés növekedni fog. Azért hoztuk létre az Egészbiztosítási Felügyeletet, hogy az intézményenként külön-külön, legjobb esetben is csak kockás füzetben létező várólisták korrektek, átláthatóak és a nyilvánosság számára is hozzáférhetőek legyenek. Ez a rendszer nagyon hamar felállt, és így a betegek össze tudták hasonlítani, mennyit kell várni az egyes műtétekre az ország különböző kórházaiban.

(iii) Elfogadtuk az MSZP javaslatát (2) a vizitdíj és a kórházi napidíj intézményének bevezetésére, ami úgy teremtett többletforrást az ágazat és ezen belül a kórházak számára, hogy az a betegeket alkalmanként csak minimális összeggel terhelte.

A Fidesz – az orvostársadalom túlnyomó többségének támogatásával – először „kórházvédő” tüntetéseket szervezett, ahol Molnárt Mengele Lajosnak nevezték és nemzetgyilkosnak titulálták, majd népszavazást kezdeményezett, végül éppen az egészségügyi reform kapcsán sikerült felbomlasztaniuk az MSZP és az SZDSZ koalícióját is. Mindez persze többé-kevésbé jól ismert, könnyen is érthető, mégsem árt felidézni, mert a közvélemény gyorsan felejt.


Előzmények: 2011

Sem a politikai elit, sem a közvélemény nem tulajdonított nagy jelentősége annak, hogy a III. Köztársaság alkotmányát leváltó Alaptörvényben már említés sem történik a társadalombiztosítás rendszeréről. Volt TB – nincs TB! Ennek következtében az elmúlt évtizedek során befizetett egészségbiztosítási járulékok semmiféle várományt – még szakszerűbben: tulajdonhoz fűződő jogot – nem jelentenek. Lefordítva ezt a biztosítottak nyelvére: járni nem jár semmilyen „ingyenes” orvosi ellátás annak sem, aki egy életen át rendesen fizette a járulékokat. Az alkotmányos rend változása ugyanis magával hozta az ennél eggyel alacsonyabb rendű szabály, az ún. tb-törvény változását is. (Erre persze még kevésbé figyelt fel bárki is.) Most az a helyzet, hogy – szemben a korábbi jogszabályi megfogalmazással, amely az ellátások igénybevételére való jogosultságot a járulék befizetésével „megalapozott”-nak mondta ki – a módosított törvény csak annyit mond, hogy a járulékfizetés alapján a biztosított „jogot szerezhet” az ellátásokra. (3) A jogalkotó tárgyunk szempontjából fontos nyelvi újítással is előállt. A vonatkozó törvényből kitörölte a „az intézményi várólista” kifejezést, és helyette az „intézményi előjegyzés” szót vezette be. (4)


A máris belátható következmények

Ha a kormány áldását adja a Kórházszövetség kezdeményezésére, akkor minden kórháznak az lesz az alapvető érdeke, hogy minél több tehetős, készpénzzel fizető beteget lásson el, és minél kevesebbet bajlódjon a mindenféle bürokratikus szabály alapján ellátandó, kevesebb bevételt hozó átlagpolgárral, meg a szegényekkel. Így mindenki kiszolgáltatott helyzetbe fog kerülni – elsősorban a betegek, de a beosztott orvosok is.

Tankönyvi közhely, hogy az orvos-beteg kapcsolatban a beteg mindig kiszolgáltatott helyzetben van, hiszen nem tudja felmérni, hogy állapota mennyire súlyos-veszélyes, és milyen terápiára van szüksége. Persze, ahogyan az átlag-beteg – vagy az őt kísérő hozzátartozó – egyre tájékozottabb, ez a kiszolgáltatottság valamelyest csökkenthető. Abban a kérdésben viszont, hogy mennyi jövőbeli szabad műtéti kapacitása van egy adott kórháznak, sem a beteg, sem a hozzátartozója nem tud és soha nem is fog tudni tisztán látni. Már csak azért sem, mert a Fidesz-kormány egyik első intézkedésével megszüntette a kórházakkal szemben is a biztosítottak érdekeit védő, várólista-nyilvántartó intézményt, az Egészségbiztosítási Felügyeletet.

Ráadásul a Semmelweis-terv alapján kialakított térségi tervezési rendszer logikája szerint a kórházakban a továbbra is létező ún. térségi és központi várólistán lévő betegek elsőbbséget élveznek azokkal a betegekkel szemben, akik friss beutalóval jönnek, sőt azokkal szemben is, akiket a térségi beutaló-központ önhatalmúlag rátesz a térségi listára. És még nincs vége a friss szabálymódosításoknak: a műtétre váró kispénzű átlagbeteget (tipikusan a nyugdíjasokat) megelőzheti az is, aki keresőképtelen, és a soronkívüli műtét fogja számára megadni a lehetőséget, hogy minél előbb újra munkába álljon. (5) Mi fog tehát történni? Egyfelől az, hogy a kórház gazdasági vezetése utasításba fogja adni a főorvosoknak, azok meg a beosztott orvosnak, hogy akit csak lehet, nyomjanak át a számlás-fizetős kategóriába. A kiszolgáltatott beteg pedig – esetenként anyagi erején is túlmenő – áldozatok vállalására is kész lesz, csak hogy minél előbb a műtőasztalra kerülhessen.


Lights in the Operating Room – lukepartridge.com

Természetesen a betegek az árak tekintetben is totálisan kiszolgáltatottak. Honnan tudhatnák, hogy a kórház az adott műtétért mennyi pénzt kap az OEP-től az „ingyenes” ellátás megszokott rendszerén belül. Igaza van az ügyben nyilatkozó Kovácsy Zsombornak, az egykor volt Egészségbiztosítási Felügyelet alapító vezetőjének: nagy a veszélye annak, hogy a 200 ezer Ft-os műtétet a számlás betegnek 500 ezerért fogja adni a kórház.

Előre látható azonban az is, hogy sok helyütt ki fog alakulni egy köztes piac is. Némi extra paraszolvenciáért azt is el lehet majd intézni, hogy „ingyen” műtétre kerüljön az is, aki legalább a 300 ezer forintos mandulaműtét felét-harmadát képes és hajlandó zsebből-zsebbe kifizetni. Aki viszont nem hajlandó, vagy nem képes, az egyre hátrébb fog csúszni a szépen hangzó intézményi előjegyzési listán.

Bár első hallásra hihetően hangzik, mégis van abban ellentmondás, amit a Rácz Jenő állít, hogy ti. ma az intézmények többsége az OEP által engedélyezettnél lényegesen több beavatkozást is meg tudna csinálni. Az persze igaz, hogy megszámolhatatlanul sok kórházban a műtők üresen állnak a nap jelentős részében – hétvégén és ünnepnapokon meg különösképpen. De az már nehezen hihető, hogy a mai körülmények között a kórházakban munka nélkül ücsörögnek-csellengenek az orvosok és a szakdolgozók. Minden tapasztalat és hír ennek az ellenkezőjét mutatja. Másképpen megfogalmazva: ha a számlás-fizetős műtétekre legális lehetőség lenne, akkor vagy az történne, hogy a sebészek, aneszteziológusok, röntgen szakorvosok, illetve a műtéti asszisztencia a mainál is több munkaórát lenne kénytelen dolgozni (ami egyébként az EU előírásaiba is ütközne), vagy pedig az, hogy a nem-műtétes betegekre még kevesebb idő és odafigyelés jutna. Mert hogy az egyszerűen nem igaz, hogy a kórházakban tömeges a munkaerő-felesleg.

Ezen a ponton keresztül jutunk el a Rácz-féle javaslat következő, végiggondolatlanságról árulkodó eleméhez. A betegek nemcsak azért kerülnek kórházba, hogy ott sebész-kés alá feküdjenek. A kórházban kivizsgálás folyik, beállítják a gyógyszerfogyasztást, gyógyítják-ápolják a haza nem engedhető betegeket, illetve olyan kezelések folynak, amelyek otthoni körülmények között nem végezhetők el biztonságosan (pl. sugárterápia). Ezeken a területeken is vannak kapacitás-korlátok, a kórházak működésének pénzügyi kereteit e téren is szigorú, ám pénzügyi szempontból kikerülhetetlen adminisztratív korlátok fékezik. (6) Sugár- és kemoterápiát is csak az kap azonnal, aki készpénzzel fizet? Csak annak fogják beállítani a cukor-szintjét, aki számlásan fizet? Egyáltalán nem bagatell összegekről van szó: egy kemoterápia több kerül, mint sok műtét! Ezeken a területeken mi lesz az eljárási rend? Hiszen itt nincsenek is várólisták!

Tudnivaló ugyanis, hogy várólisták két területen működnek: a halasztható beavatkozások esetében, illetve ott, ahol a beavatkozás költsége kiemelkedően magas (pl. MRI, PET-CT, szemlencse-beültetés). Minden kórházigazgató abban lesz tehát érdekelt, hogy az államilag finanszírozott, „ingyenes” ellátási kereteket oda csoportosítsa, ahol nincs várólista – mert hogy ott is kevés a pénz (pl. szívinfarktusos betegek akut ellátása). Ahol viszont a törvény engedi majd, hogy a kórház pénzt kérjen, ott a jelenleginél lényegesen kevesebb „ingyenes” műtéti kapacitást fog biztosítani a vezetés (pl. ortopédia). Nem tudatlanságból vagy rosszindulatból – egyszerűen azért, mert intézményvezetőként ezt diktálja számukra a racionalitás. Végeredményben tehát az „ingyenes” műtétek várólistái a mostaninál éppenséggel nem rövidebbek, hanem hosszabbak lesznek. Pontosan úgy fog ez a rendszer működni – ha tényleg megvalósul az elképzelés –, mint ami most az államilag finanszírozott felsőoktatási keretszámokkal történt. A kormányzat ott csökkentette le az „ingyenes” keretszámokat, ahol azt feltételezték, hogy biztos lesz fizetős diák (pl. jogász és közgazdász-képzés).

Látni kell azt is, hogy a Kórházszövetség javaslata teljesen ellehetetleníti azt az egyébként racionális, és a Semmelweis tervben is megfogalmazott kormányzati szándékot, hogy szűnjenek meg azok a kis kórházak, ahol nincs elég beteg, nincs elégséges szaktudás a műtéti és diagnosztikai terápiához. Most az összes bezárásra ítélt kórház – állítólag 15-20 ilyen van - azonnal kampányba fog kezdeni annak érdekében, hogy saját kapacitásait lekösse. És őket fogják támogatni a polgármesterek és helyi képviselők is. (Persze ők majd mind Budapestre fognak feljárni megműttetni magukat.)

És végül érdemes megemlíteni, hogy a várólista megkerülését legalizáló javaslat semmiféle választ nem ad arra a nyomasztó társadalmi problémára, hogy Magyarországon évtizedek óta a szülés a leginkább fizetős egészségügyi szolgáltatás, és egyben ez az egyik leggyakoribb kórházi esemény. Ám a szülés – szemben a mandulaműtéttel vagy a protézis-beültetéssel – nem programozható, nem halasztható, nincs is várólista. Akkor miképpen fog történni az „egészségügy kifehérítése” ezen az etikai szempontból leginkább fertőzött területen?

Molnár Lajos annak idején megteremtette a jogi lehetőségét annak, hogy az állami egészségügy keretében korlátlanul érvényesüljön a szabad orvosválasztás, ha és amennyiben a beteg kész az OEP által engedélyezett gyógyítási költségek 30 százalékát, de maximum 100 ezer Ft-ot saját zsebből fizetni. Az MSZP vezetői azonban ezt a kormányrendeletet csak úgy fogadták el, hogy a szülésre ez a szabály ne vonatkozzon. „Úgy érveltek, amorális lenne a szüléséért pénzt kérni, noha tudták, ilyenkor történik a legtöbb illegális fizetés. Ebben rendíthetetlenek voltak, bár elismerték, képmutató a megoldás” – írta erről a tipikus SZDSZ-MSZP vitáról emlékirataiban az egykori miniszter (179. o.). A jogi helyzet ma is pontosan ugyanez. Csakhogy, jórészt éppen a szülés kizárása miatt, a kórházak ezzel a 30 százalékos szabállyal csak elvétve élnek, s a betegek 99 százaléka erről a lehetőségről nem is hallott.


A kórháznak sem lesz jó

Miután a megyei és a főváros által működtetett önkormányzati kórházakat az állam 2012 folyamán tulajdonába vette, és pillanatok alatt ugyanez fog történni a kisebb, ún. városi kórházakkal is, a korábbi helyzethez képest új szituáció van. Ezt és ennek következményeit a kórházvezetők láthatóan szintén nem gondolták végig. Ők úgy képzelik, hogy miután a műtéti kapacitások egy részét készpénzért – sőt, az OEP által kifizetett tarifa feletti áron – értékesíteni tudják majd, összességében a kórháznak több pénze lesz. Előre borítékolható: ez csak egy évig lesz így. Amint világosan látszik, hogy az egyes kórházak éves szinten mennyi saját bevételt tudnak termelni, pontosan ezzel az összeggel csökkenteni fogja a pénzügyi tárca az egyes kórházak járandóságát. A kórházvezetők láthatóan ezt a gyakorlatot nem ismerik. Pedig az elmúlt 20 évben mindenütt másutt is ez történt: a költségvetési intézmények saját bevételeit – a földhivataloktól a múzeumokig – eleve megtervezteti a pénzügyi tárca.

De legalább a friss példából tanulhatnának a kórházvezetők! Nemrég vezették be a chips adót, amelyről az ágazatban sokan azt gondolták, hogy majd plusz pénz lesz. Dehogy lett az! A többletbevételnek legalább a felét visszavette a kormány: ennyivel csökkent a költségvetési támogatás, ami a járulék-bevételt egészíti ki. Ébredjenek már fel a kórházvezetők! Intézményeiket államosították, a kórházba befolyó pénz fölött nem a kórház, nem a menedzsment, hanem az állam rendelkezik.


A fizetős egészségügy nem ördögtől való!

Húsz éve kapitalista társadalomban élünk, természetesnek vesszük, hogy egy sor alapvető egészségügyi szolgáltatásért a biztosítottaknak is fizetnie kell. A gyógyszertárban, a fogorvosnál, a szemésznél, a magánorvosi rendelőkben súlyos ezreket és tízezreket hagynak ott a betegek. Mégis, ott, ahol a szabályok egyértelműek és átláthatóak – mint például a patikákban –, a beteg nem érzi kiszolgáltatottnak, esetenként becsapottnak magát. Tudja, hogy a sok ezer forintos gyógyszer a másik patikában is ugyanennyibe kerülne, a többi beteg is ugyanennyit fizet érte, és nincs alkudozás, nem számítanak a kapcsolatok, az összeköttetések.

A Kórházszövetség mostani javaslataival tehát nem az a baj, hogy tágítani akarja a fizetős egészségügy körét, hanem az, ahogyan ezt elképzeli. Elvileg is belátható, de más országok – például Anglia – tapasztalatai is azt mutatják, hogy egy intézményen belül nem szabad párhuzamosan működtetni az „ingyenes” és a „fizetős” ellátást, mert az szükségszerűen nehezen kezelhető konfliktusokhoz és korrupciós helyzetek kialakulásához vezet. Az állami kórházak mellett szükség van a magánkórházakra is – de ez legyen két külön világ, eltérő játékszabályokkal. Ámde, aki „á”-t mond, annak „b”-t is kell mondania. Miután a műtétek minden esetben nagyon sok pénzbe kerülnek, és ezért még az átlagnál sokkal jobb módúak számára is nagy anyagi megterhelést jelentenek, szükség van a versengő magánbiztosítókra is, akik vállalják azt a kockázatot, hogy a rendszeresen beszedett biztosítási díj fejében állni fogják a váratlanul felmerülő drága műtétek számláját. Vagyis visszajutottunk a 2006-os egészségügyi reform alapgondolatához…


Kinek a nevében beszél Rácz Jenő?

Jó lenne tudni, hogy a fizetős műtét ötlete valóban a Kórházszövetségtől, a kórházvezetői lobbit tömörítő érdekképviseleti szervezettől származik-e, vagy ez csak kommunikációs trükk, és a kormány tervének kiszivárogtatásáról van szó, Tény, ami tény: Rácz Jenő szorult helyzetben van. Személye már több üggyel kapcsolatban is hónapok óta ott szerepel a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal és az Orbán Viktor által felállított elszámoltatási kormánybiztosság célkeresztjében. Ha a kormány megkérte, hogy tegyen egy szívességet, aligha tudott ellentmondani.

De legyünk inkább optimisták! Bízzunk abban, hogy Orbán Viktor, aki minden fontos döntés felelősségét magára vállalja, nem szeretné magára húzni a 300 ezer forintos mandulaműtétek politikai ódiumát. Talán nem is hallott erről az ötletről, amíg a Kórházszövetség elnöke be nem dobta a köztudatba. A várólista kikerülésének erről a most javasolt módjáról Réthelyi Miklós nemzeti erőforrás miniszter is csak annyit mondott, nincs tudomása, hogy a kormányzat egy ilyen rendszer előkészítésén munkálkodna. Ez akár jót is jelenthetne. A baj csak az, hogy valójában nincs is szükség semmiféle új jogalkotásra. A hatályos törvény ugyanis már régóta lehetőséget ad arra, hogy a halasztható – tehát nem várólistás – kórházi ellátásokat beutaló nélkül, „részleges térítés mellett” bárki igénybe vehesse. (7) Csak annyit kell mondania: „Holnapra mandulaműtétet kérek a gyereknek. Készpénzzel fizetek.”


_____________________

(1) A többes szám használatával arra szeretne a szerző utalni, hogy az Államreform Bizottság Egészségügyi Munkacsoportjának vezetőjeként maga is szerepet játszott a 2006–2008 közötti változások kezdeményezésében.

(2) A közvélemény emlékezetében úgy él, hogy a vizitdíj bevezetését Molnár Lajos, az SZDSZ egészségügyi minisztere kezdeményezte. Ez nem így van. Gyurcsány Ferenc két emlékezetes őszödi beszédében már hangsúlyos módon megemlítést nyert a vizitdíj ügye – akkor, amikor még távolról sem volt eldöntve, hogy kié lesz az egészségügyi tárca. Az SZDSZ a vizitdíjat a biztosítói reformot követően kívánta csak bevezetni. Előre is tudható volt, hogy a biztosítóktól a közvélemény ezt jobban el tudta volna fogadni, mint az államtól.

(3) Lásd a frissen módosított 1997. évi Tbj. törvény 2. §.-át.

(4) Lásd a kötelező egészségbiztosítási ellátásokról szóló frissen módosított 1997. évi törvény 5/B § (k) pontját.

(5) Lásd a kötelező egészségbiztosítási ellátásokról szóló, frissen módosított 1997. évi törvény 20.és 20/A. §-át.

(6) Ez az ún. teljesítmény-volumen korlát (tvk), amelyet az OEP 2004 óta alkalmaz.

(7) Lásd a kötelező egészségbiztosítási ellátásokról szóló 1997. évi törvény 23 -25. §-át.


Mihályi Péter közgazdász


Korábban a Galamusban:

G–7
Gyöngyöspata is fellázadt
Egészségügy: mi lesz itt?
A tét: megéri-e plagizálni?



Ha tetszik a cikk, ajánlja másoknak is!